Perguntas
Frequentes
Administradora de Benefícios
O que é uma Administradora de Benefícios?
A Administradora de Benefícios é uma pessoa jurídica, devidamente regulada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que atua como estipulante ou prestadora de serviço de empresas, órgãos públicos ou entidades representativas que desejam contratar um plano de saúde coletivo, auxiliando-os a proporcionar acesso à saúde à população a eles vinculada.
Por serem especializadas em planos de saúde coletivos, as Administradoras de Benefícios ampliam ainda mais o poder de negociação desses contratantes, na medida em que eles passam a ter maior compreensão sobre os direitos garantidos pela legislação que rege o setor, além de poderem contar com o suporte logístico e a infraestrutura de serviços que elas oferecem.
O que faz uma Administradora de Benefícios?
As Administradoras de Benefícios desenvolvem diversas atividades, tais como:
– avaliar o perfil dos associados da entidade representativa ou dos funcionários da empresa, identificar o plano mais adequado e sugerir modelo de gestão;
– prestar informações acerca dos direitos previstos na legislação de saúde suplementar para consumidores de planos de saúde coletivos;
– verificar os critérios de elegibilidade definidos pela empresa ou entidade representativa;
– apoiar a área de recursos humanos na gestão de benefícios do plano;
– definir com a empresa ou entidade representativa qual a rede de serviços de saúde e a área geográfica de interesse;
– controlar prazos de aceitação, devolução e reapresentação de propostas;
– receber as propostas de adesão;
– realizar a análise administrativa e documental das propostas;
– realizar a movimentação cadastral: inclusões, alterações e exclusões, de acordo com as regras previstas na legislação e no contrato;
– prestar suporte na emissão de boletos e no controle de pagamento das mensalidades;
– fazer a gestão dos arquivos físicos e eletrônicos das propostas e da documentação da movimentação cadastral;
– manter estrutura de ouvidoria e atendimento ao consumidor de plano de saúde coletivo;
– entregar o cartão de identificação do plano, o Manual de Orientação para Contratação de Plano de Saúde, o Guia de Leitura Contratual e a lista da rede de serviços de saúde.
Planos Coletivos por Adesão
É aquele contratado por uma associação, conselho ou sindicato para oferecer assistência médica e odontológica às pessoas vinculadas a estas entidades e aos seus dependentes
Quem possui vínculo com uma entidade profissional, classista ou setorial – o que necessariamente deve ser comprovado por meio de documentação específica de acordo com os requisitos definidos por cada entidade.
A principal característica dos planos coletivos por adesão é que, uma vez estabelecidos, nem todos os membros do grupo são obrigados a contratá-lo. Se você faz parte de uma categoria que oferece esse plano, você tem a opção de aderir a ele ou não, levando em conta seu preço e os benefícios obtidos.
Planos empresariais, por outro lado, são oferecidos pela própria empresa a todos os seus funcionários ou apenas para um determinado grupo. Um plano individual é contratado separadamente pelo profissional, sendo um benefício particular.
Planos para Pessoas Físicas
O Plano de Saúde Pessoa Física é um modelo de contratação através do CPF junto a uma operadora de saúde. Inclui titulares e seus dependentes. Pode ser contratado no formato com ou sem coparticipação, acomodação coletiva ou apartamento, abrangência local, regional ou até mesmo Nacional.
Todos os anos, por volta de junho, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) divulga o índice máximo de reajuste anual de planos de saúde individuais e familiares – aqueles contratados diretamente por pessoas físicas.
Vamos conhecer algumas dicas importantes:
Ao escolher o seu plano de saúde, é preciso que você tenha atenção a diversos fatores.
– A operadora possui registro na ANS? Apenas as empresas registradas podem comercializar planos de saúde;
– Coberturas oferecidas pelo plano;
– Área de abrangência (cidade, estado, País);
– Rede credenciada (hospitais e consultórios disponíveis para atendimentos);
– Se existe necessidade de liberação de procedimentos;
– Reembolso (algumas operadoras permitem que o usuário realize seu atendimento fora da rede credenciada, e depois fazem o reembolso do que foi gasto), mas importante lembrar que o reembolso é limitado conforme política de cada empresa e do tipo de plano contratado;
Planos para Pessoas Jurídicas
O plano de saúde PJ para pequenos negócios é aquele em que o empreendedor pode optar por utilizar apenas para si mesmo, seus dependentes, ou ainda incluir seus empregados e sócios (se tiver). O empreendedor precisa tomar algumas decisões na escolha do plano, como a abrangência, tipo de acomodação, incluir ou não coparticipação, ou seja, decidir sobre inúmeros detalhes que impactarão diretamente nos serviços disponíveis no plano, bem como a política que que será usada para concessão do plano dentro da empresa quando ela crescer, se crescer.
De acordo com a Agência Nacional de Saúde (ANS), responsável por fiscalizar o setor, os Microempreendedores Individuais (MEI) – por exemplo, podem adquirir planos de saúde com um desconto de 35% em relação aos valores dos planos individuais.
Além do número mínimo de beneficiários, é preciso cumprir outros pré-requisitos para contratar um plano de saúde por meio de um CNPJ.
É fundamental estar com o seu CNPJ regularizado, atualizado e ativo na Receita Federal para conseguir contratar um plano empresarial.
Também é importante lembrar que os Microempreendedores Individuais (MEI) também precisam ter um CNPJ ativo por, pelo menos, 6 meses.
Sim, outro dos benefícios de contratar um plano de saúde com seu CNPJ, é que não necessariamente você precisa contratar para seus funcionários.
Alguns planos permitem a contratação do plano para a partir de 2 vidas, ou seja, para você e um beneficiário por exemplo, como filho ou cônjuge.
A ANS prevê uma listagem mínima e obrigatória de exames, consultas, cirurgias e outros procedimentos que os planos devem oferecer, de acordo com a segmentação contratada: ambulatorial, hospitalar (com e sem obstetrícia), odontológico e plano referência. Além disso, a Cobertura Assistencial também é regulada pelo órgão e deve estar prevista no contrato com a operadora de saúde escolhida.
Planos de saúde PME oferecem a opção de reembolso desde que a operadora de saúde contratada forneça o serviço, com condições previstas em contrato.
